第一條 為了進一步規(guī)范本市按病種分值（以下簡稱DIP）付費工作，提高醫(yī)保基金使用效率，推動建立管用高效的醫(yī)保支付機制，更好地維護參保人員權益，根據《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費管理辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕11號）以及相關文件要求，制定本實施細則。

  第二條 DIP付費是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分。DIP付費以大數據為支撐，將區(qū)域總額預算、點數法和本地實際相結合，保障參保人員基本醫(yī)療需求，引導醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，提升醫(yī)保精細化管理服務水平，充分體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值，推進醫(yī)保基金平穩(wěn)高效運行，推動醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展。

  第三條 DIP付費堅持保障基本、預算管理，堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，堅持公開透明、溝通協(xié)商，堅持科學測算、動態(tài)調整，堅持因地制宜、統(tǒng)籌推進。

  第四條 本市醫(yī)保住院醫(yī)療（包括日間醫(yī)療等）費用結算主要實行DIP付費。實行按床日付費的病例組成床日病種，納入DIP總額預算管理。

  參保人員住院期間發(fā)生國家、廣東省、本市規(guī)定的單獨支付藥品費用，不列入住院的醫(yī)療總費用核算范圍，不納入DIP總額預算管理，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金單獨支付。

  特需醫(yī)療服務價格項目超出其相應的基本醫(yī)療服務價格項目標準的費用、“免陪照護服務”項目費用以及符合相關政策規(guī)定且不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，不列入住院的醫(yī)療總費用核算范圍，不納入DIP總額預算管理。

  第五條 市醫(yī)療保障行政部門負責制定完善DIP付費政策和考核評價工作規(guī)則，建立健全醫(yī)保支付方式改革專家組、醫(yī)保支付制度專家評議組織和醫(yī)保數據工作組工作機制，對市醫(yī)療保障經辦機構付費標準制定、支付結算、考核評價等工作進行指導、審核和監(jiān)督。

  市醫(yī)療保障經辦機構按照國家、廣東省以及本市醫(yī)療保障政策要求，積極推進DIP付費經辦管理服務工作，做好協(xié)議管理、結算清算、考核評價、審核檢查、談判協(xié)商等經辦管理工作；制定DIP年度可分配資金總額、病種目錄庫、分值管理、機構系數等核心要素，并建立動態(tài)調整機制；開展DIP付費運行監(jiān)測分析；做好與國家醫(yī)保信息平臺數據接口的對接，加強數據上傳、治理和應用。

  定點醫(yī)療機構應當建立健全與DIP付費相適應的內部管理制度，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療質量，嚴格控制醫(yī)療費用的不合理增長；做好內部結算系統(tǒng)信息化改造，落實醫(yī)保編碼規(guī)范使用，提高數據上傳質量；及時準確完成月度結算和年度清算等數據資料的報送工作。

第二章 區(qū)域總額預算

  第六條 市醫(yī)療保障經辦機構要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則，結合本市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支實際情況，以保障參保人員基本醫(yī)療需求為前提，合理擬定年度住院醫(yī)?；鹬С鲱A算。

  第七條 市醫(yī)療保障經辦機構以上年度DIP統(tǒng)籌基金支出為基礎，綜合考慮參保人員結構變化和就醫(yī)情況、醫(yī)療服務水平、醫(yī)療費用增長等因素，在年度住院醫(yī)?；鹬С鲱A算內擬定DIP年度可分配資金總額，報市醫(yī)療保障行政部門審定。DIP年度可分配資金總額增長率按照國家、廣東省有關規(guī)定執(zhí)行。

  第八條 在DIP年度可分配資金總額之內設置風險調節(jié)金，主要用于年度清算時合理超支分擔，風險調節(jié)金按照DIP年度可分配資金總額的2%計入。

  第九條 DIP年度可分配資金總額扣除風險調節(jié)金后，分為基準預算總額和增量預算總額。基準預算總額原則上為上年度DIP統(tǒng)籌基金支出，可以結合本市實際適度調整；增量預算總額原則上為扣除風險調節(jié)金的DIP年度可分配資金總額與基準預算總額的差值部分。

第三章 病種目錄庫

  第十條 市醫(yī)療保障經辦機構以國家醫(yī)療保障部門制定的DIP病種目錄庫為基礎，按照國家的分組規(guī)則，結合廣東省有關規(guī)定以及本市實際，擬定本市DIP病種目錄庫，報市醫(yī)療保障行政部門審定，予以標識后報國家醫(yī)療保障局備案。

  第十一條 本市病種主要包含以下類型：

  （一）核心病種。指基于可區(qū)分資源消耗程度的疾病診斷和治療方式，使用醫(yī)保版疾病診斷編碼和手術操作編碼，按照“疾病診斷+治療方式”規(guī)則組合形成的病種。原則上將全市定點醫(yī)療機構出院病例達到臨界值以上的病種作為核心病種，臨界值由市醫(yī)療保障行政部門根據實際情況調整。

  （二）綜合病種。指按照疾病診斷分類章節(jié)或者類目和治療方式組成的病種。原則上將全市定點醫(yī)療機構出院病例不超過臨界值的病種作為綜合病種。

  （三）基層病種。指在核心病種中選擇符合基層定點醫(yī)療機構功能定位、服務能力，適宜基層開展的病種。

  （四）中醫(yī)優(yōu)勢病種。指以純中醫(yī)或者以中醫(yī)特色治療為主，中醫(yī)優(yōu)勢明顯、治療路徑清晰、費用明確的病種。

  （五）床日病種。指康復醫(yī)療、精神類疾病等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定，可以按床日付費的病種。

  （六）國家、廣東省規(guī)定的其他病種。

  第十二條 市醫(yī)療保障經辦機構根據國家和省醫(yī)療保障部門部署和工作實際，以遵循臨床實際、保障合理診療需求、推動醫(yī)療技術發(fā)展的原則，結合本市醫(yī)療服務價格調整等因素，采用定點醫(yī)療機構申請和市醫(yī)療保障經辦機構評估相結合的方式，適時調整本市病種目錄庫。

第四章 分值管理

  第十三條 選擇“急性闌尾炎：腹腔鏡下闌尾切除術”作為基準病種，基準病種分值設為1000分。本市各類病種分值按照下列規(guī)則計算：

  （一）核心病種、綜合病種分值=各核心病種、綜合病種次均醫(yī)療費用÷基準病種次均醫(yī)療費用×1000。

  （二）基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種分值=各基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種次均醫(yī)療費用÷基準病種次均醫(yī)療費用×1000。

  基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種次均醫(yī)療費用參照廣東省有關規(guī)定，結合本市歷史醫(yī)療費用綜合確定。

  （三）床日病種分值=各床日病種床日費用標準÷基準病種次均醫(yī)療費用×1000。

  各床日病種床日費用標準=床日病例醫(yī)療總費用÷住院總床日數。

  （四）其他病種按照國家、廣東省相關規(guī)定計算病種分值。

  第十四條 在病種目錄庫基礎上，根據合并癥或者并發(fā)癥指數、疾病嚴重程度、腫瘤嚴重程度、年齡特征、監(jiān)護病房住院天數等因素，對病種進行細化分型，建立輔助分型病種。屬于輔助分型病種的病例，可以通過設立系數調節(jié)分值。具體應用如下：

  （一）輔助分型的應用條件

  輔助分型（監(jiān)護病房住院天數輔助分型除外）的應用，應當同時滿足以下條件：

  1.某一病種費用變異系數大于一定數值；

  2.近三年內納入某一病種輔助分型的病例數大于一定數量；

  3.輔助分型費用變異系數較該病種費用變異系數下降幅度大于一定比例。

  病種費用變異系數、病例數量、下降幅度由市醫(yī)療保障行政部門根據實際情況調整。

  （二）納入輔助分型調節(jié)系數計算的病例條件

  納入輔助分型調節(jié)系數計算的病例應當同時滿足以下條件：

  1.符合輔助分型的類型和分型規(guī)則；

  2.0.4≤病例醫(yī)療總費用與同級別定點醫(yī)療機構該病種次均醫(yī)療總費用的比值≤4。

  （三）輔助分型調節(jié)系數的確定

  某一病種輔助分型調節(jié)系數=該輔助分型病例次均醫(yī)療費用÷該病種次均醫(yī)療費用。

  （四）輔助分型調節(jié)系數的應用

  輔助分型病例分值=某一病種分值×該病種輔助分型調節(jié)系數。

  基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種、床日病種不納入輔助分型范圍。

  第十五條 當病例醫(yī)療總費用在同級別定點醫(yī)療機構該病種次均醫(yī)療總費用的2倍以上或者0.5倍以下時，視為偏差病例，其分值按照下列規(guī)則進行計算：

  （一）費用超高病例分值=｛[（該病例醫(yī)療總費用÷同級別定點醫(yī)療機構該病種次均醫(yī)療總費用）－2]×0.8+1｝×該病種分值。

  （二）費用超低病例分值=該病例醫(yī)療總費用÷同級別定點醫(yī)療機構該病種次均醫(yī)療總費用×該病種分值。

  入組核心病種且應用三四級手術治療的病例，因合理原因導致費用超低，可以探索實行定點醫(yī)療機構申報、經辦機構審核、專家評審的機制，經評審通過的病例按照該病種分值計入總分值。

  已按照輔助分型調節(jié)分值的病例不再納入偏差病例分值調節(jié)機制范圍。

第五章 特殊病例、特殊項目評議機制

  第十六條 定點醫(yī)療機構可以根據實際情況，對不適合按DIP付費標準支付的住院病例，申請?zhí)厥獠±龁为氃u議（以下簡稱特例單議）。特例單議數量不超過該定點醫(yī)療機構當年度按DIP付費人次的千分之五。省內異地就醫(yī)病例，與本地病例采取相同規(guī)則。

  （一）符合以下情形之一的病例可以申請?zhí)乩龁巫h：

  1.住院時間長；

  2.醫(yī)療費用高；

  3.復雜危重癥或者多學科聯(lián)合診療；

  4.運用創(chuàng)新醫(yī)療技術或者創(chuàng)新藥耗。創(chuàng)新醫(yī)療技術指近3年內獲得國家自然科學獎、技術發(fā)明獎、科學技術進步獎的，或者經國家、廣東省、本市衛(wèi)生健康行政部門評審認定并公布的臨床高新技術、臨床重大技術或者臨床特色技術。

  （二）存在以下情形之一的病例評議不予通過：

  1.被認定為不符合診療規(guī)范，或存在過度診療；

  2.被認定為因不合理使用高值藥品、耗材或者醫(yī)療服務項目導致醫(yī)療費用過高；

  3.未在規(guī)定時間內完成結算數據上傳；

  4.因評估資料不全導致無法做出評估結論，或者提供虛假材料。

  第十七條 由定點醫(yī)療機構發(fā)起特例單議申請，市醫(yī)療保障經辦機構按月或者季度組織評審，并及時公布結果。具體流程由市醫(yī)療保障經辦機構另行制定。

  第十八條 對評審通過的特殊病例，不再納入輔助分型、偏差病例分值調節(jié)機制范圍，按照評審結果重新核定分值，直接計入定點醫(yī)療機構總分值。對評審不通過的病例，仍按DIP付費有關規(guī)則進行結算。

  第十九條 運用創(chuàng)新或者前沿醫(yī)療技術的病例，累計達到一定數量并符合病種成組條件的，經專家評議組織評議、市醫(yī)療保障行政部門審定后，可以增補為病種目錄庫核心病種。

  第二十條 符合下列情形之一的病例，定點醫(yī)療機構可以向市醫(yī)療保障經辦機構提出特殊項目申請：

  （一）運用對DIP病種分值有較大影響的前沿醫(yī)療技術或者臨床綜合評價結果好的藥品，具體目錄另行公布。

  （二）運用符合條件的罕見病治療藥品或者腫瘤靶向治療、免疫治療、化療藥品（不含單獨支付藥品）。

  （三）運用“港澳藥械通”產品。

  第二十一條 市醫(yī)療保障經辦機構應當組織醫(yī)保支付方式改革專家組對特殊項目進行評議，經評議審核通過的，確定為特殊項目。按照下列規(guī)則確定加成分值：

  （一）當病例分值≤（該病例醫(yī)療總費用－特殊項目費用）核算的分值時，特殊項目加成分值=特殊項目費用核算的分值。

  （二）當病例分值＞（該病例醫(yī)療總費用－特殊項目費用）核算的分值時，特殊項目加成分值=該病例醫(yī)療總費用核算的分值－病例分值，特殊項目加成分值低為0。

  病例分值原則上為所在病種分值，但病例經輔助分型或者偏差病例分值調節(jié)后，病例分值按照調節(jié)后的分值確定。

第六章 醫(yī)療機構系數

  第二十二條 市醫(yī)療保障經辦機構綜合考慮各定點醫(yī)療機構等級、價格檔次、功能定位、醫(yī)療水平、?？铺厣纫蛩睾侠碓O定定點醫(yī)療機構系數。

  定點醫(yī)療機構系數包括基本系數和加成系數。

  基層病種、床日病種不納入定點醫(yī)療機構系數計算，中醫(yī)優(yōu)勢病種定點醫(yī)療機構基本系數為1。

  第二十三條 以全市定點醫(yī)療機構平均醫(yī)療費用為1，按照同級別定點醫(yī)療機構與全市定點醫(yī)療機構相同病種的平均醫(yī)療費用比例關系確定基本系數。

  第二十四條 定點醫(yī)療機構加成系數按照下列規(guī)則確定：

  （一）高水平醫(yī)療機構系數

  國家醫(yī)學中心，加成系數增加5%；廣東省醫(yī)學中心，加成系數增加3%。

  國家區(qū)域醫(yī)療中心建設單位、國家公立醫(yī)院高質量發(fā)展試點醫(yī)院，加成系數增加2%；廣東省高水平醫(yī)院建設單位，加成系數增加1%；深圳市高水平醫(yī)院重點建設單位，加成系數增加0.5%。

  同一機構獲得多個稱號的，按照系數高的稱號予以加成。

  （二）重點專科系數

  獲評國家、廣東省、本市臨床醫(yī)學研究中心的，每增設一個，加成系數分別增加2%、1%、0.5%。

  獲評國家、廣東省、本市衛(wèi)生健康部門認定的重點專（學）科的，每增設一個，加成系數分別增加1%、0.3%、0.1%。

  同一?？偏@得多個稱號的，按照系數高的稱號予以加成。

  （三）廣東省醫(yī)藥服務考核評價系數

  在廣東省定點醫(yī)療機構醫(yī)藥服務評價中，總得分全省前10%的，加成系數增加0.2%；單項維度得分全省前10%的，加成系數增加0.05%，累計不超過0.1%。

  （四）兒童、老年人系數

  定點醫(yī)療機構收治6歲及以下兒童或者60歲及以上老年人的，符合年齡條件的病例加成系數增加1%。

  （五）國家、廣東省以及本市規(guī)定的其他加成系數。

  國家、廣東省以及本市每層級合計加成系數高分別不超過5%、3%、1%，其中第（二）項合計加成系數高分別不超過3%、2%、0.5%。

  定點醫(yī)療機構應當將因加成系數增加撥付的醫(yī)?；鹩糜趯？平ㄔO、人才培養(yǎng)和技術創(chuàng)新。

  第二十五條 定點醫(yī)療機構因等級、價格檔次、高水平機構建設、高水平學科建設等變動需調整系數的，應當向市醫(yī)療保障經辦機構提出申請，經市醫(yī)療保障經辦機構確認后，次月啟用新系數。

第七章 費用結算和清算

  第二十六條 市醫(yī)療保障經辦機構應當按照國家、廣東省有關規(guī)定，對符合條件的定點醫(yī)療進行基金預付，及時足額向定點醫(yī)療機構撥付醫(yī)?；?，以緩解定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用墊支壓力、提高醫(yī)療服務能力、增強參保人員就醫(yī)獲得感。

  第二十七條 市醫(yī)療保障經辦機構應當指導定點醫(yī)療機構按照規(guī)定開展費用申報結算工作。實行月預結算、年度清算。

  第二十八條 市醫(yī)療保障經辦機構對定點醫(yī)療機構申報月度結算費用按月予以預結算，月預結算費用原則上按照月度預清算總額計算，超出實際醫(yī)?；鹩涃~金額的納入年度清算。

  定點醫(yī)療機構月度預清算總額=該定點醫(yī)療機構當月分值×基準點值-非統(tǒng)籌基金支付金額。

  該定點醫(yī)療機構當月分值=∑（各核心病種、綜合病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種分值×當月各病種病例數×當月機構系數）+∑（各基層病種分值×當月各基層病種病例數）+Σ（各床日病種分值×當月各床日病種床日數）。

  基準點值=年度基準預算總額÷上年度記賬比例÷∑各定點醫(yī)療機構年度基準分值。

  定點醫(yī)療機構年度基準分值根據上年度基準分值、增量分值和實際清算分值計算：

  若定點醫(yī)療機構上年度實際清算分值≤上年度基準分值，則該定點醫(yī)療機構年度基準分值=上年度實際清算分值。

  若定點醫(yī)療機構上年度實際清算分值＞上年度基準分值，則該定點醫(yī)療機構年度基準分值=該定點醫(yī)療機構上年度基準分值+上年度增量分值×（上年度浮動點值÷上年度基準點值）。

  政策執(zhí)行首年以定點醫(yī)療機構上年度實際清算分值為基礎，結合政策變化等因素，合理確定年度基準分值。當年新增為定點醫(yī)療機構的同樣適用本款。

  第二十九條 市醫(yī)療保障經辦機構根據DIP年度可分配資金總額，結合協(xié)議管理、考核、監(jiān)測評估等因素，開展本市醫(yī)療費用年度清算。年度清算按照下列規(guī)則確定：

  （一）確定年度預清算總額

  定點醫(yī)療機構年度預清算分值=Σ該定點醫(yī)療機構各月分值×DIP專項考核系數。

  若定點醫(yī)療機構年度預清算分值≤年度基準分值，則該定點醫(yī)療機構年度預清算總額為基準部分預清算總額。

  基準部分預清算總額=該定點醫(yī)療機構年度預清算分值×基準點值-非統(tǒng)籌基金支付金額。當年新增為定點醫(yī)療機構的同樣適用本款。

  若定點醫(yī)療機構年度預清算分值＞年度基準分值，則該定點醫(yī)療機構年度預清算總額=基準部分預清算總額+增量部分預清算總額。

  該定點醫(yī)療機構基準部分預清算總額=年度基準分值×基準點值-非統(tǒng)籌基金支付金額×（年度基準分值÷年度預清算分值）。

  該定點醫(yī)療機構增量部分預清算總額=年度增量分值×浮動點值-非統(tǒng)籌基金支付金額×（年度增量分值÷年度預清算分值）。

  年度增量分值=年度預清算分值-年度基準分值，低為0。

  浮動點值=（增量預算總額+基準預算總額剩余部分）÷本年度記賬比例÷Σ各定點醫(yī)療機構年度增量分值。若浮動點值大于基準點值，按照基準點值計算。

  （二）確定結余留用或者超支分擔比例

  定點醫(yī)療機構年度實際醫(yī)保基金記賬金額與年度預清算總額的比值（以下簡稱基金使用率）低于（含）的，為基金結余；高于的，為基金超支。

  1.基金使用率＜70%的，結余留用比例=0；

  2.70%≤基金使用率＜90%的，結余留用比例=10%－12.5×（90%－基金使用率）3；

  3.90%≤基金使用率的，結余留用比例=1－基金使用率；

  4.基金使用率≤110%時，醫(yī)?；鹦璺謸痤~=該定點醫(yī)療機構醫(yī)保基金超支部分×70%；

  5.基金使用率＞110%時，醫(yī)?；鹦璺謸痤~=該定點醫(yī)療機構醫(yī)?；鸪?0%以內部分×70%。超支10%以上部分醫(yī)保基金不分擔。

  基金結余時，結余留用金額=年度預清算總額×結余留用比例。

  基金超支時，醫(yī)?；鹦璺謸痤~由風險調節(jié)金予以支付；風險調節(jié)金不足支付的，按照各定點醫(yī)療機構需分擔金額比例分配。

  （三）確定DIP年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~

  基金結余時，該定點醫(yī)療機構DIP年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~=該定點醫(yī)療機構年度實際醫(yī)保基金記賬金額+結余留用金額。

  基金超支時，該定點醫(yī)療機構DIP年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~=該定點醫(yī)療機構年度預清算總額+醫(yī)保基金需分擔金額。

  （四）確定應撥付醫(yī)保基金

  定點醫(yī)療機構年度清算應撥付費用=該定點醫(yī)療機構DIP年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~－Σ按月預結算費用。

  （五）確定二次分配資金金額

  DIP年度可分配資金總額在年度清算后有剩余的，進行二次分配，確保DIP年度可分配資金總額全部用于結算清算，保證定點醫(yī)療機構合理權益。